Spalla

Per “cuffia dei rotatori” si intende l’insieme dei tendini di quattro muscoli:

• sottoscapolare,
• sovra spinato,
• sottospinato,
• piccolo rotondo.

Questi quattro tendini confluiscono insieme e formano una vera e propria “cuffia” che avvolge la testa dell’omero.

La cuffia si trova in uno spazio ristretto fra un “soffitto” detto arco coraco-acromiale, costituito dall’acromion, dal processo coracoideo e dal legamento coraco-acromiale, oltre che dal “pavimento” costituito dalla testa dell’omero.

Questo spazio è occupato dalla cuffia dei rotatori e dalla borsa sotto-acromio-deltoidea, la cui funzione è quella di diminuire l’attrito fra la cuffia stessa e il “soffitto”.

Il primo sintomo di una patologia a carico della cuffia dei rotatori è dato dal dolore alla spalla irradiato al braccio che aumenta con lo sforzo.

Infatti, già dopo i 40 anni può iniziare un processo degenerativo dei tendini della cuffia caratterizzato dalla perdita di elasticità e dalla comparsa di microcalcificazioni.

Inoltre, specifici movimenti della spalla ripetuti più volte durante la quotidiana attività lavorativa e/o sportiva possono causare infiammazione dei tendini della cuffia e della borsa sub-acromiale.

Questa specifica situazione viene definita come tendinite e/o borsite e viene trattata con farmaci antinfiammatori, ghiaccio, riposo funzionale, ciclo di terapie fisiche locali a scopo antalgico ed eventuale terapia infiltrativa sub-acromiale.

Se lo stato flogistico permane, può avvenire una progressiva deposizione di sali di calcio nello spessore dei tendini della cuffia dando origine alla tendinopatia calcifica, che può essere trattata con efficacia attraverso la terapia medica riabilitativa ed eventualmente con onde d’urto. Solo nei rari casi in cui la calcificazione persiste si può ricorrere all’intervento chirurgico di pulizia del tendine.

La diagnosi Di eventuali lesioni o infiammazioni della cuffia dei rotatori prevede:

• Esame Radiologico

per evidenziare eventuali fratture in caso di trauma, depositi di sali di calcio, la forma del tetto acromiale ed eventuali alterazioni artrosiche.

• Esame Ecografico

per studiare con modalità dinamica e spesso comparativa la struttura e lo spessore dei tendini della cuffia, individuare e misurare lesioni parziali o a tutto spessore (complete). Questo esame, facile da ripetere, è il più utile per monitorare la malattia tendinea.

• Risonanza Magnetica Nucleare

Attraverso campi magnetici, la risonanza permette di studiare sia l’osso che i tessuti molli (tendini e muscoli) fornendo allo specialista importanti informazioni sull’estensione del danno, sulla retrazione tendinea, sul trofismo residuo dei muscoli, in modo da poter decidere sull’eventuale intervento.

Per quanto riguarda, la lesione della cuffia dei rotatori, è necessario distinguere gli approcci in base alle diverse fasi di avanzamento della patologia.

In una prima fase, la terapia è conservativa (medica e riabilitativa) e certamente non chirurgica.

Il trattamento conservativo prevede:

• il riposo da attività che comportino sollevamento di pesi e/o l’elevazione dell’arto,
• il ghiaccio per diverse volte al giorno,
• una terapia medica con antinfiammatori nelle fasi acute o a prevalenza infiammatoria.
• infiltrazioni sub-acromiali di cortisone e anestetico, in caso di dolore molto intenso.

La terapia fisica potrà essere utile nel migliorare il dolore e la funzione.

Molto importante è la riabilitazione assistita con lo scopo di ricentrare la testa omerale e di rinforzare i muscoli della cuffia.

Nelle fasi successive della patologia, quando il processo degenerativo dei tendini si cronicizza, le possibilità di guarigione si riducono progressivamente, a causa della crescente usura della cuffia contro il tetto acromiale.

Nella situazione peggiore, se il processo di degenerazione e di usura tendinea persiste ed è aggravato dalle deformazioni artrosiche dell’acromion o da episodi traumatici alla spalla, si può arrivare alla rottura della cuffia dei rotatori: in questo caso è consigliato il trattamento chirurgico ma solo dopo aver valutato – per ogni paziente – le variabili specifiche dovute a:

• l’età,
• le richieste funzionali,
• il dolore,
• il deficit funzionale,
• il tipo di lesione presente,
• le aspettative personali.

L’intervento chirurgico potrà essere eseguito in regime di ricovero, in anestesia generale o plessica, in chirurgia aperta o in artroscopia, in relazione all’organizzazione della struttura ospedaliera, del tipo di lesione e della esperienza dell’equipe chirurgica.

Attraverso la chirurgia artroscopica, che utilizza una metodica mini invasiva, si potrà procedere anche all’ispezione dell’articolazione e dello spazio sub-acromiale, confermando la diagnosi pre-operatoria ed evidenziando eventuali lesioni non identificate con gli esami strumentali. Si potrà inoltre valutare l’elasticità e la qualità del tessuto tendineo prima di procedere all’eventuale sutura.

L’intervento nella patologia della cuffia dei rotatori prevede:

1. il trattamento dell’eventuale lesione tendinea,
2. l’acromionplastica (asportazione di una parte di tetto osseo per aumentare lo spazio tra acromion e tendini della cuffia),
3. il trattamento delle lesioni associate (capo lungo del bicipite, articolazione acromion-claveare, rigidità capsulare).

Dopo l’intervento verrà applicato un tutore ortopedico da mantenere per il periodo prescritto dallo specialista, sarà consigliata una terapia medica ed un protocollo riabilitativo assistito.

La sindrome da conflitto sub-acromiale è una patologia che colpisce la spalla molto frequentemente, a causa dell’attrito della cuffia dei rotatori e della borsa sotto-acromiale contro il tetto coraco-acromiale.

Lo spazio fra l’acromion e la testa omerale è definito spazio sub-acromiale ed è riempito dalla cuffia dei rotatori e dalla borso sotto-acromio-deltoidea. Nel caso questo spazio, per qualsiasi motivo, venga ridotto, si creerà appunto il cosiddetto conflitto sub-acromiale.

Diverse sono le cause che la provocano questa patologia. In particolare:

• artrosi dell’articolazione acromio-claveare,
• calcificazione del legamento coraco-acromiale,
• anomalie strutturali dell’acromion,

disequilibrio muscolare.

I sintomi tipici della sindrome da conflitto sub-acromiale sono:

• dolore,
• perdita di movimento,

Il paziente generalmente arriva al consulto soprattutto a causa di un crescente dolore alla spalla e della perdita di mobilità: il dolore può essere aumentato per attività motorie che richiedono l’elevazione del braccio al di sopra del capo.

Durante la fase infiammatoria, il dolore permane anche a riposo e di notte; in particolare il dolore notturno impedisce di dormire sul fianco della spalla colpita.

L’esordio della sintomatologia può essere improvviso in seguito ad un trauma, anche di bassa intensità, oppure insidioso senza causa apparente. All’esame obiettivo è presente una caratteristica limitazione del movimento in elevazione, adduzione trans-toracica ed intra-rotazione nonché un deficit della forza muscolare in extra-rotazione ed abduzione.

La diagnosi si eseguirà tramite un iniziale esame radiologico, per escludere eventuali alterazioni ossee o la presenza di depositi calcifici e per individuare la tendinosi calcifica, riconoscendo eventuali fattori predisponenti.

Un successivo esame ecografico sarà utile per valutare l’integrità della cuffia dei rotatori.

Infine, con una risonanza magnetica nucleare si potrà ottenere una valutazione più approfondita dello stato della cuffia, soprattutto in previsione di un intervento chirurgico.

Nella maggior parte dei casi, il trattamento conservativo è sufficiente per risolvere il problema.

Si procederà da subito con:

• il trattamento con farmaci antinfiammatori,
• impacchi di ghiaccio,
• riposo
• trattamento fisioterapico, basato su terapia manuale per il recupero del controllo e della forza muscolare.

La fisioterapia, attraverso la terapia manuale per il recupero dell’escursione articolare, e gli esercizi terapeutici, per il recupero del controllo e della forza muscolare, è il trattamento conservativo di elezione.

Nei casi di pazienti refrattari al trattamento conservativo, si procederà con un trattamento infiltrativo di anestetico associato ad un farmaco steroideo.

Infine, se il trattamento conservativo non darà risultati apprezzabili in 3/6 mesi di trattamento, diventa necessario l’intervento chirurgico.