Ginocchio

L’artrosi del ginocchio, o gonartrosi, è la più comune malattia del ginocchio in età senile: colpisce principalmente gli uomini sopra i 60 anni, in particolare nella forma primitiva, e le donne fra i 40-50 anni, soprattutto nelle forme secondarie.

La gonartrosi è una malattia cronico-degenerativa, che porta ad un danno articolare ingravescente, fino a condurre – se non opportunamente trattato – alla disabilità.

Si tratta essenzialmente di un processo di usura dei capi articolari: lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali e i piatti tibiali si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante.  L’osso a questo punto produce per reazione degli osteofiti, piccole escrescenze periferiche con forma appuntita.

Nelle fasi più avanzate della malattia la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si ritraggono, determinando un’importante rigidità del ginocchio.

Tendenzialmente si distinguono una gonartrosi primaria (primitiva) ed una secondaria:

• La gonartrosi primaria deriva essenzialmente dall’invecchiamento dell’articolazione e dal sovraccarico articolare, il cui più rilevante fattore di rischio è dato dal sovrappeso del paziente. Insorge in media attorno ai 60 anni, soprattutto nelle donne.
•  La gonartrosi secondaria deriva da traumi pregressi o fratture subite dall’articolazione, da postumi di interventi chirurgici (meniscectomia totale e osteonecrosi condilica) oppure da condizioni patologiche specifiche (deformità scheletriche, patologie reumatologiche, ginocchio varo o valgo).

Il principale sintomo clinico del ginocchio artrosico è il dolore localizzato, che aumenta in caso di flessione, associato ad una sensazione fastidiosa di tensione o pressione nell’incavo del ginocchio.

Il dolore, inizialmente occasionale ed alleviabile col riposo, col tempo può diventare permanente, tanto da disturbare il sonno.

La diagnosi di gonartrosi è soprattutto radiologica: è sufficiente una radiografia nelle due proiezioni standard (anteroposteriore e laterale) per evidenziare i quattro segni radiologici fondamentali dell’artrosi:

• riduzione della rima articolare,
• addensamento dell’osso subcondrale,
• geodi,
• osteofiti.

Nelle forme iniziali della malattia, risulta efficace un primo trattamento di viscosupplementazione locale tramite infiltrazioni.

Poiché nelle articolazioni soggette ad artrosi il liquido sinoviale perde viscosità ed elasticità, in fase iniziale può essere utile sottoporsi ad infiltrazioni intra-articolari di acido ialuronico, per ripristinare un’adeguata lubrificazione articolare e allo stesso tempo bloccare il processo infiammatorio.

In media, si procede con 3-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido ialuronico: questo trattamento può condurre ad un significativo miglioramento clinico-sintomatologico, garantendo una lubrificazione del ginocchio e implementando il trofismo delle cartilagini.

Nelle forme iniziali caratterizzate da una significativa deviazione assiale (ginocchio varo o valgo), si possono eseguire interventi correttivi quali le osteotomie.

Riallineando l’arto, si rallenta la degenerazione articolare posticipando sui pazienti relativamente giovani la sostituzione protesica del ginocchio.

Nelle fasi in cui la malattia è più avanzata, la soluzione più efficace diventa la chirurgia protesica, con l’impianto di una protesi di ginocchio totale o mono-compartimentale (a seconda del quadro clinico del paziente).

Si tratta comunque di un intervento consigliato solo nelle fasi avanzate della malattia, quando è fortemente ridotta la qualità di vita del paziente e si è giunti ad un uso frequente di analgesici, in quanto l’usura degli impianti e l’invasività dell’intervento lo rendono fortemente sconsigliato in pazienti giovani e in situazioni non affrontabili diversamente, ad esempio con chirurgia artroscopica.

La chirurgia artroscopica è una tecnica chirurgica mini invasiva, che prevede l’esecuzione di piccolissime incisioni cutanee a livello del ginocchio: tramite artroscopia è possibile levigare la lesione cartilaginea derivante dall’artrosi o eseguire tecniche per stimolare una riparazione della lesione (tramite Condroabrasione, Perforazioni o Microfratture).

La lesione del legamento crociato, come la lesione del menisco, è una lesione di origine principalmente traumatica, a cui sono soggetti soprattutto gli sportivi (calciatori e sciatori in primis).

Il legamenti crociati sono 2 per ogni ginocchio, anteriore e posteriore, e sono fondamentali per la stabilità del ginocchio. La rottura dei crociati si verifica prevalentemente a seguito di un trauma: ne è più soggetto il legamento crociato anteriore.

Spesso la rottura di un crociato si accompagna anche alla lesione dei legamenti collaterali e dei menischi: in questo caso si parla di un danno capsulo-menisco-legamentoso complesso.

I sintomi di lesione del legamento crociato anteriore sono:

• instabilità del ginocchio, con episodi di cedimento articolare
• dolore acuto e incapacità di movimento
• gonfiore, dovuto al versamento articolare
• perdita dell’intera gamma di movimenti del ginocchio

La diagnosi di lesione dei legamenti crociati è clinica e relativamente semplice: tramite un’analisi dell’evento che ha scatenato il dolore, la valutazione dei sintomi e un corretto esame obiettivo, si verificherà velocemente se sussista o meno il sospetto di rottura del legamento crociato.

Di conseguenza, si richiederà una risonanza magnetica, eventualmente accompagnata da una radiografia del ginocchio.

Per valutare la cura ottimale, è innanzitutto necessario distinguere se si tratta di lesione al legamento crociato anteriore o posteriore: per le due tipologie infatti le soluzioni variano notevolmente.

Il legamento crociato anteriore, a differenza del posteriore, non ha la capacità di ripararsi in autonomia: quando si rompe, si determina la rottura dell’arteria che nutre il legamento, impedendone la guarigione spontanea: il legamento quindi degenera in modo irreversibile e la sua rottura, nel tempo, conduce alla gonartrosi o artrosi del ginocchio.

Il crociato anteriore, essendo impossibilitato a guarire, nell’immediato va semplicemente immobilizzato per il tempo necessario alla diminuzione del versamento e del dolore, fino al momento in cui si può riprendere gradualmente una vita normale.

In seguito, risulta fondamentale potenziare il quadricipite, per dare la maggior stabilità possibile al ginocchio e per preparare il paziente all’intervento di ricostruzione del legamento: arrivare all’intervento con una muscolatura ottimale consente un recupero nel post intervento più veloce.

Il trattamento chirurgico preferenziale, in particolare nei pazienti giovani, è la chirurgia artroscopica ricostruttiva, che prevede la ricostruzione del legamento danneggiato con un innesto tendineo prelevato in genere dallo stesso ginocchio del paziente.

Questo trattamento chirurgico, attraverso cui si ripristina il funzionamento articolare, può evitare una degenerazione artrosica precoce.

Il legamento crociato posteriore può guarire autonomamente poiché è molto ben vascolarizzato e quindi può cicatrizzare, purché rimanga per un periodo a riposo.

Per ottimizzare le sue capacità di rigenerazione, è fondamentale agire immediatamente: il legamento deve essere subito immobilizzato in estensione per alcune settimane, per consentirgli di cicatrizzare al meglio. Successivamente si inizierà uno specifico percorso di riabilitazione.

I menischi sono delle fibrocartilagini, con forma di semianello, che si trovano tra i condili femorali ed i piatti tibiali; in ogni ginocchio ce ne sono due:

• menisco mediale o interno, dalla caratteristica forma a C;
• menisco laterale o esterno, più chiuso su se stesso e di forma circolare.

I menischi hanno numerose funzioni:

• distribuiscono il carico in modo uniforme su tutta la superficie articolare;
• insieme ai legamenti, garantiscono la stabilità dell’articolazione;
• nutrono della cartilagine, migliorando la distribuzione del liquido sinoviale sulla cartilagine articolare.

La lesione del menisco, allo stesso modo dei legamenti crociati, è di origine molto spesso traumatica. Solo in alcuni casi può essere causata da una patologia, la meniscopatia degenerativa.

Il menisco più interessato dalla lesione è di solito quello mediale, a causa del fatto che è più vincolato e quindi meno capace di adattarsi a sollecitazioni improvvise; il mediale è inoltre il menisco sottoposto a un maggior carico.

Tendenzialmente si distinguono 3 tipi di fratture traumatiche meniscali, in base a collocazione e aspetto:

• Le lesioni radiali del menisco sono fratture che vanno dall’inserzione al bordo libero del ginocchio: una volta superata la fase acuta della distorsione, non lasciano disturbi residui.
• Le lesioni longitudinali del menisco o a “manico di secchio” sono fratture che comportano una lunga lesione longitudinale e al prodursi di un’ansa meniscale a forma, appunto, di manico di secchio. Nel caso della lesione longitudinale il rischio di lussazione è massimo.

Le lesioni meniscali a flap o a “becco di pappagallo” sono fratture che comportano il distacco di una piccola porzione del menisco che però resta ancora attaccato al resto dell’articolazione.

A volte il menisco, invece di fratturarsi, si “sfrangia” per usura: si parla in questo caso di meniscopatia degenerativa, che non è una rottura del menisco vera e propria, ma una sorta di “anticamera” dell’artrosi del ginocchio (gonartrosi secondaria). La meniscopatia degenerativa è una patologia tipica dell’età adulta e senile.

I sintomi di rottura del menisco sono tendenzialmente di facile comprensione:

• dolore localizzato acuto,
• difficoltà nel movimento,
• un versamento (gonfiore) in continuo aumento.

In aggiunta, nei casi in cui si è verificata anche la dislocazione di una porzione di menisco, si verifica anche il blocco dell’articolazione: questo è l’unico caso in cui, se il blocco non si risolve spontaneamente dopo poche ore, serve un intervento chirurgico urgente.

Nei casi più frequenti, invece, dove quindi non è presente un blocco meniscale, i sintomi si riducono entro le 3 settimane dall’evento, ma si riacutizzano quando la parte di menisco lesionata viene di nuovo sollecitata: per esempio, se il paziente ha subìto una lesione del corno posteriore del menisco mediale, il dolore si riacutizza quando flette la massimo il ginocchio.

La meniscopatia degenerativa, al contrario della lesione traumatica, comporta di solito una sintomatologia subdola, con dolore dopo affaticamento e in massima flessione. Raramente si osserva un versamento significativo. Spesso i disturbi sono molto simili a quelli di una gonartrosi incipiente.

La diagnosi di una lesione meniscale è innanzitutto clinica; attraverso una risonanza magnetica si verificherà immediatamente lo stato della patologia.

Trattandosi di una struttura quasi del tutto priva di vasi sanguigni, il menisco non è in grado di ripararsi. Per questo, una lesione meniscale, sostanzialmente, non può guarire.

Inoltre, a causa delle numerose funzioni di ogni singolo menisco, la rimozione completa è in genere sconsigliata, poiché col tempo può portare a una degenerazione artrosica precoce.

Le lesioni meniscali che sono determinate da un trauma acuto su di un ginocchio in precedenza normale, ossia tendenzialmente le lesioni longitudinali e a flap, possono essere sottoposte a un intervento chirurgico di regolarizzazione, in artroscopia.

Le lesioni radiali stabili, una volta superata la fase acuta della distorsione, non provocano più sintomi e non è quindi necessario un intervento ortopedico.